Por: Dr. Jorge Cortés Lawrence Cardiólogo Intervencionista Director de Hermosillo Heart Team

“Los estudios de imagen y particularmente la fusión de imágenes angiotomográficas, son gran ayuda en la guía, en la planeación y ejecución de todos los procedimientos del intervencionismo de la cardiopatía estructural, estos procedimientos hoy en día exigen el uso de la imagen multimodal, convirtiéndola en la piedra angular del tratamiento. El uso del software TAVI Analysis, nos facilita enormemente el implante valvular aórtico transcatéter, porque nos brinda una guía segura y eficaz durante un procedimiento para el correcto posicionamiento y liberación de la válvula, lo que redunda en menor incidencia de complicaciones.”

Introducción

La estenosis aórtica es la enfermedad cardíaca valvular más común, afecta aproximadamente al 5% de los adultos mayores de 75 años. Aparece cuando la válvula aórtica no se abre completamente y con ello, reduce el flujo sanguíneo hacia la arteria aorta, que es la arteria hacia donde el corazón expulsa toda su sangre para distribuirla al resto del cuerpo.

El tratamiento estándar para los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática, es el reemplazo valvular, mediante implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) o reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (SAVR).

TAVI Analysis, es una aplicación que ha estado en continuo desarrollo, siempre a la par de la velocidad del intervencionismo estructural. La fusión 3D Angio-CT, constituye una guía estupenda que brinda información relevante y adicional antes y durante el desarrollo del procedimiento, mostrándonos de una manera objetiva, el calcio a nivel del sitio de punción de toda la aorta y del anillo, así como la altura de las arterias coronarias, lo cual nos facilita enormemente la navegación, el despliegue y el implante correctos de la válvula durante el procedimiento, con lo cual cuando menos teóricamente podemos reducir el nivel de requerimiento de marcapasos y de insuficiencia aórtica en estos casos.

De igual manera TAVI Analysis permite realizar realce de calcificación, nos permite obtener mejores referencias y se convierte en una herramienta extraordinariamente útil

El propósito de este informe es mostrar los beneficios clínicos de TAVI Analysis en la rutina de TAVI en un paciente con estenosis aórtica severa.

Presentación del caso Clínico

Paciente de 73 años con factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, EPOC Gold IIB, prueba de esfuerzo positiva y endarterectomía carotídea 2 años previo al procedimiento.

Paciente ingresa al hospital por edema pulmonar, diagnóstico de estenosis aórtica severa por eco transtorácico (ETT), área valvular aórtica de 0,9 cm 2, velocidad máxima de 534 cm/segundo, gradiente máximo de 118 mmhg, gradiente medio de 68mmhg; filtración glomerular de 59 ml/min.

Paciente rechaza cirugía por creencias religiosas, riesgo bajo-intermedio, se presenta con el Heart Team siendo aceptada para implante TAVI.

Procedimiento terapéutico

En el procedimiento se utilizó la aplicación TAVI Analysis del equipo Innova IGS 7 (GE Healthcare, Buc, France), la cual está disponible igualmente en la plataforma IGS 5

Intraprocedimiento se confirma con ETT los hallazgos estenosis aórtica severa, en la tomografía se identifica una válvula aórtica bivalva tipo I con aparente rafe entre su valva derecha e izquierda, durante coronariografía se evidencian arterias coronarias sin lesiones aparentes, se realiza fusión de Tomografía en modo bi view para lograr la mejor adaptación posible de la anatomía del paciente en CT y en vivo en el angiógrafo con el fin de no perder nunca el isocentro, este paso es muy importante, ya que nos permite confiar completamente en la fusión (Figura 1).

Figura 1. Bi view para fusión 3D a partir de CT con fluoroscopia en vivo, con referencias óseas.

En los primeros pasos del procedimiento TAVI, la fusión nos aporta una importante guía para la punción femoral, ya que ésta nos evita una complicación vascular, al permitirnos visualizar los accesos vasculares con sus características propias como son, calcificación y tortuosidad, logrando anticiparnos en el manejo de la planeación y abordaje.

Posteriormente, se realiza el paso del plano valvular teniendo como referencia el modelo que se obtuvo a partir de la fusión 3D Angio-CT en vivo y se avanza el sistema de liberación con la prótesis valvular pre cargada, el modelo de fusión permite identificar claramente la navegación del sistema de liberación a través de la aorta y su interacción con la misma, evitando realizar fuerzas innecesarias en un arco aórtico calcificado, lo cual adquiere relevancia al disminuir el riesgo de embolismo y de disección (Figura 2).

Figura 2. Fase inicial del implante TAVI guiado con fusión 3D Angio-CT.

Durante el despliegue e implante de la válvula, TAVI Analysis permite identificar y tener la referencia del anillo valvular, lo cual permite alinear los senos coronarios y verificar de manera precisa la posición de la prótesis valvular, logrando que la liberación de la misma será realizada de manera más segura y controlada, esto aumenta su importancia en anatomías bivalva como la de este paciente.

En este caso, la válvula autoexpandible Evolut R, fue implantada 2-3mm por debajo del anillo con un excelente resultado, todo esto con el apoyo de referencia del anillo aórtico que nos permite TAVI Analysis, lo cual es crucial para evitar la necesidad de marcapaso definitivo en el paciente, lograr un resultado sin gradiente y sin insuficiencia aórtica (Figura 3).

Figura 3. Resultado final implante TAVI guiado con fusión 3D Angio-CT.

Conclusión

Se presentó el caso de un paciente con diagnóstico de estenosis aórtica severa con anatomía bivalva, al cual se le realizó un implante de válvula aórtica transcatéter con prótesis autoexpandible.

Aunque la angiotomografía habitualmente se usa sólo en la planeación del procedimiento, este caso y muchos otros muestran que el software TAVI Analysis, constituye una herramienta extraordinariamente útil no solo en la planeación sino en la ejecución objetivamente guiada de estos procedimientos, que por sí mismos son complejos, lo que hace mucho más fácil y amigable la ejecución de los mismos y la vida diaria del hemodinamista.

En general la fusión 3D Angio-CT, permite la disminución de tiempos de fluoroscopia, volumen de contraste y aumenta notablemente la precisión de implante gracias a la imagen multimodal.

Puntos Clave Clínicos

• TAVI Analysis permite que las imágenes de tomografía puedan ser utilizadas, no solo durante la planeación, sino como guía segura y eficaz durante los implantes de una TAVI, asi dando una imagen de
• TAVI Analysis permite que al realizar procedimientos de TAVI, se mantengan las imágenes de fusión 3D Angio-CT en el isocentro y se pueda confiar en las mismas, contemplando así la totalidad de estructuras que intervienen, permitiendo realizar los procedimientos TAVI de manera más controlada y precisa en donde los milímetros cobran importancia vital.
• Utilizar TAVI Analysis permite no sólo planear, sino realizar el procedimiento con una guía objetiva y certera que evidencia el calcio a nivel de los sitios de punción, durante la navegación del dispositivo en toda la aorta y además nos ayuda a realizar una liberación precisa en el plano valvular y con ello a reducir las potenciales complicaciones.